HISTOLOGIE: Nekrotisierende Fasziitis

[Florian Stellmacher]

Liebe Freunde der Histologie,

und weil es auch mir so viel Spaß macht, folgt noch ein Beitrag.

Wir haben bereits die Koagulationsnekrose beim Myokardinfarkt kennengelernt. Hier kam es aufgrund mangelnder Blutversorgung zu einem Gewebsuntergang. Bei dem Krankheitsbild, das ich jetzt vorstellen möchte, geht ebenfalls Gewebe zugrunde, z.T. sogar durch Gefäßverschlüsse bedingt. Der eigentliche Pathomechanismus besteht jedoch in einem bakteriellen Infekt des Gewebes – womit wir beinahe an der Grenze zum Tümplen angekommen sind!

Unsere Muskulatur setzt sich aus einer Vielzahl von einzelnen Muskeln zusammen, die gewährleisten, dass wir sehr koordinierte Bewegungen ausführen können. Die Muskeln sind von strumpfförmigen Hüllen aus Kollagengewebe, den Muskelfaszien, umgeben.
Bei der nekrotisierenden Fasziitis kommt es zu einem bakteriellen Infekt des Weichgewebes, der sich entlang der Faszien ausbreitet. Hierbei vermehren sich die Bakterien rapide, brechen in das Muskelgewebe ein und zerstören es im Extremfall bis zur vollständigen Skelettierung. Häufig ist eine Verletzung (Schnittwunde, Operation, Injektion) vorausgegangen, durch die die Erreger in den Körper eingedrungen sind, mitunter entsteht die Fasziitis infolge zunächst oberflächlicher Weichteilinfekte (Erysipel, Phlegmone), in ca. 50% der Fälle ist jedoch gar keine Eintrittspforte der Bakterien zu finden. Zu einem hohen Prozentsatz liegt nicht nur ein einzelner Erreger sondern eine sog. Mischinfektion aus diversen Bakterienspezies vor. Daneben gibt es auch eine Form, die durch blutzersetzende  beta-hämolysierende Streptokokken ausgelöst wird und besonders heimtückisch verläuft, da sie zunächst mit großen Schmerzen einhergeht, die sich jedoch trotz rapiden Voranschreitens des Infektes bald bessern. Fatal ist es, wenn die Erreger in großer Zahl in die Blutbahn gelangen. Dies passiert in geringem Maße auch beim Zähneputzen, hiermit wird unser Immunsystem jedoch gut fertig. Bei großen Massen oder besonders aggressiven Erregern kommt es zur Sepsis, fälschlicherweise im Volksmund ,,Blutvergiftung" genannt. Dieses schwere Krankheitsbild ist geprägt von einer Vielzahl von klinische Symptomen, die gelegentlich sogar untereinander widersprüchlich sein können. Im Verlauf kann es zum Kreislaufversagen kommen.

Bei dem Fall, den ich hier vorstellen möchte, war es zu einem Weichgewebsinfekt des Armes gekommen, der vom Patienten zunächst ignoriert wurde. Eine Eintrittspforte fanden wir nicht, der Patient hatte jedoch sehr ungepflegte Fingernägel, die möglicherweise als Infektionsquelle in Frage kommen. Er wurde bereits im Kreislaufschock notfallmäßig mit dem klinischen Verdacht auf eine schwere Sepsis aufgenommen. Eine chirurgische Sanierung des Befundes (z.B. Amputation des Armes) war zu diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich und wäre vom Patienten auch nicht mehr überlebt worden. Der Patient verstarb kurz nach der Aufnahme.

Bild 1
Man sieht an der Haut des Armes mehrere Blasen, die z.T. bereits aufgeplatzt sind. Die oberste Schickt der Haut, die Epidermis, ist hier weitgehend abgelöst, das Gewebe darunter wie ein Schwamm mit Wasser voll gesogen, sodass man vermuten kann, dass die Gefäßversorgung der Haut, vor allem der Abfluss durch Venen und Lymphbahnen nicht mehr funktioniert.



Bild 2
Möglicherweise nichts für schwache Mägen – um das Krankheitsbild zu verstehen, ist es aber sinnvoll, dieses Bild zu zeigen.
Haut und Muskulatur des Armes wurden tief eingeschnitten. Im subkutanen Fettgewebe sieht man reichlich Wasser (ein Ödem). Zur Tiefe erkennt man die Muskulatur, die jedoch nicht ihre übliche dunkelrotbraune Farbe aufweist sondern heller und schmierig belegt erscheint.



Bild 3
Ein Schnitt durch die Haut zeigt an der Oberfläche (links) Reste der Epidermis. Darunter erkennt man Wasser und Blut (Ödem, rot) sowie zur Tiefe gestaute, z.T. von Gerinnseln verschlossene Blutgefäße (rechtes Bilddrittel) innerhalb des subkutanen Fettgewebes.
HE, Zeiss Plan Neofluar 2,5x



Bild 4
Ein weiteres verschlossenes Blutgefäß mit zahlreichen Entzündungszellen (neutrophile Granulozyten), die in das Fettgewebe einwandern.
HE, Zeiss Plan Neofluar 2,5x



Bild 5
In der Chlorazetatestease-Färbung stellen sich die neutrophilen Granulozyten rot dar. Am rechten Bildrand erkennt man den Übergang zur Faszie. Hier zerfällt bereits das Gewebe – eine Nekrose.
HE, Zeiss Plan Neofluar 10x



Bild 6
Hier ist die Skelettmuskulatur zu erkennen. Die Muskelfasern sind quer getroffen, die kleinen Kerne liegen, anders als bei der Herzmuskulatur, nicht in der Mitte sondern am Rand. Im Zentrum mehrere Venen, die keine erhaltenen Blutzellen mehr enthalten; das Blut wurde offenbar aufgelöst. Neben den Gefäßen findet man breitflächig in die Muskulatur ausschwärmende Granulozyten.
HE, Zeiss Plan Neofluar 10x



Bild 7
Die Gram-Färbung ist eine bakteriologsche Färbung, die sicherlich den meisten bekannt sein dürfte. Gram-positive Erreger werden hierbei aufgrund der Beschaffenheit ihrer Zellwand blau dargestellt, das Gewebe wurde mit Fast Green kontrastiert. Zellkerne färben sich hier ebenfalls positiv an. Bereits in der Lupenvergrößerung sieht man hier im unteren Bildabschnitt die gewellt verlaufende Muskelfaszie. Sowohl auf (auf dem Bild also innen) als auch unter ihr (Richtung Haut) zeichnet sich ein blaues Band ab.
Gram, Zeiss Plan Neofluar 2,5x



Bild 8
Bei stärkerer Vergrößerung erkennt man, dass dieses blaue Band aus Myriaden punktförmiger Bakterien besteht, die sich diffus ins Gewebe verteilen.
Gram, Zeiss Plan Neofluar 10x



Bild 9
Bei hoher Vergrößerung kann man die kettenförmig angeordneten Streptokokken gut erkennen. Sie liegen innerhalb nekrotischen Weichgewebes.
Gram, Zeiss Planapochromat 63x



Bild 10
Auch die Membranen der einzelnen Muskelfasern werden von den Bakterien durchbrochen, und sie breiten sich in den einzelnen Fasern aus.
Gram, Zeiss Pan Neofluar 40x



Bild 11
Unmittelbar an der Faszie wurde hier ein Blutgefäß angeschnitten (linke Bildhälfte). Darin findet man zahlreiche neutrophile Granulozyten, die sich heroisch der Entzündung entgegenstellen. Die Kernformen verraten, dass dies die letzten noch aus dem Knochenmark zu rekrutierenden Zellen sind, da die Kerne noch sehr unreif sind. Rechts sind bereits zerfallende Anteile der Faszie mit etlichen Bakterien erkennbar.
Gram, Zeiss Planapochromat 63x



Möglicherweise für den Einen oder Anderen ein bisschen eklig, vielleicht aber dennoch interessant.

Herzliche Grüße,
Florian

[Druse]

Hallo Florian,

wieder super interessant und Du erklärst hervorragend!

Ich bin als Pharmazeutin ja nun wirklich glücklich und zufrieden, aber vielleicht sollte ich doch noch Medizin...

Also bitte mehr und danke für die Zeit, die Du hier für uns investierst!

Herzliche Grüße
Mila

[RainerTeubner]

Hallo,

na, dann ging ja mein Erysipel an der Wade voriges Jahr noch harmlos aus, mein Bein bleib dran.

Viele Grüße

Rainer Teubner

[Fahrenheit]

Lieber Florian,

da kann ich mich Mila nur anschließen! Auch für mich, der ich nicht "vom Fach" bin, sind Deine Histo-Beiträge höchst interessant, insbesondere mit der hervorragenden Erklärung. 

Dafür nochmals herzlichen Dank! Auch wenn ich nicht jeden Beitrag kommentiere, ich lese sie alle mit großem Interesse!

Herzliche Grüße
Jörg 

[Michael W.]

Hallo Florian,
 
erneut ein sehr schöner und lehrreicher Beitrag. Herzlichen Dank!! Durch Deine Erklärungen wird das Sichtbare gut verständlich. Und die Übersichtsbilder sind eine Bereicherung. Und sooo "eklig" sind diese Bilder wirklich nicht. Es geht ja noch weitaus heftiger.

Auch ich freue mich auf weitere Beiträge von Dir 

Viele Grüße
Michael

[Florian Stellmacher]

Liebe Mila,
lieber Jörg,
lieber Michael,

vielen Dank für Eure warmen Worte. Sicherlich werde ich die "Schlagzahl" meiner Beiträge langfristig nicht halten können, aber ich werde mich bemühen, noch viel mehr Bilder und Texte einzustellen.

Die Fotos stammen übrigens z.T. aus einer Vorlesung, die ich seit Jahren an der Universität Lübeck halte. Z.T. habe ich sie aber auch nur für eine einzige Konferenz gemacht und danach nie mehr angesehen. Daher weiß ich selbst nicht recht, was da noch kommen mag.
Hier im Forschungszentrum Borstel habe ich - im Gegensatz zur Universität - kaum noch Studentenkontakt, mal abgesehen von der Vorlesung und Doktoranden. Ich habe aber immer sehr gerne "Lehre gemacht" und nutze eigentlich jede sich bietende Möglichkeit dafür. Selbst bei Obduktionen habe ich gerne Studenten (und Kollegen) dabei - nicht zuletzt in diesen Momenten wird mir klar, wie begeistert ich immer noch von meinem Beruf bin. Dass ich auch hier interessierte Leser gefunden habe, freut mich sehr. Danke!

Herzliche Grüße,
Euer
Florian

[Ronald Schulte]

Florian,

Wider sehr lehrsamen Histo- und Pathologie. Abschreckend ist das gar nicht (ein richtigen Steak schaut Mann sich doch auch an und verorbert Mann dann später auch noch!!).

Frage: Wer oder wie wird das Zeichen gegeben das die Granulocyten aus das Rote Mark in die Blutbahn treten können? Sind diese unreife Granulocyten reif genug um die Erreger an zu greifen?

Grüße Ronald

[Florian Stellmacher]

Lieber Ronald,

die Mobilisierung der Granulozyten funktioniert über komplexe chemotaktische Reize - Botenstoffe, die über das Blut verteilt werden. Wie dies genau funktioniert, müsste ich, ehrlich gesagt, selbst nachlesen, das habe ich seit dem Studium nicht mehr angeschaut.
Zu den unreifen Granuolzyten ist zu sagen, dass sie durchaus ihre Rolle in der Immunabwehr spielen können. Eine Vemehrung derartiger Granulozyten wird in der Medizin Linksverschiebung genannt. Genaueres dazu weiß sicherlich Ralf Feller.

Herzliche Grüße,
Florian

[Harald]

Hallo Florian!

Tolle Bilder und ein wunderbarer Vortrag! Hoffentlich bekommen wir davon noch viel mehr sehen!
Ich hätte ja unglaublich gern den einen oder anderen Belegschnitt davon... Wo muss man sich da anmelden?

Ronald: Die Kommunikation der Zellen im Körper findet über Zytokine / Interleukine / Gewebshormone statt...
http://de.wikipedia.org/wiki/Interleukin

Liebe Grüße
Harald

[Ralf Feller]

Lieber Florian,
ich bin gerade erst dazu gekommen deinen Beitrag über die Nekrotisierende Fasziitis genau zu lesen, toll. Ich habe in der Mikrobiologie unseres Institutes ab und an mit solchen Fällen, besonders hervorgerufen durch ß-hämolysiernden Streptokokken zu tun. Wenn ich so etwas in meinen Bakterienkulturen sehe ist Eile geboten um den Patienten vor euch Pathologen zu bewahren .
Ich hoffe auf weitere Bilder, besonders aus dem mich interessierenden Bereich Pathologie/Mikrobiologie/Parasitologie.
Borstel ist ja bekannt für die Tuberkulose.

einen schönen Wochenanfang, Ralf

[Peter V.]

Hallo,

ich lese gerade, als ich diesen Beitrag schreiben will:

Warnung: In diesem Thema wurde seit 120 Tagen nicht mehr geschrieben.
Sollten Sie Ihrer Antwort nicht sicher sein, starten Sie ein neues Thema.

Warum hole ich diesen "Uralt-Thread wieder hervor? Ganz einfach: Er ist - was die Anzahl der Zugriffe betrifft - der absolute Spitzenreiter im Fotofourm, obgleich nur 9 Antworten erfolgten. Anläßlich Lothars Edelweiß/Makromaten-Thread habe ich aus Interesse mal die Beiträge im  Fotoforum nach Zugriffen sortiert und fand dieses erstauliche Ranking! Und noch erstaunlicher: Beide vorderen Plätze werden von Histologie-Beiträgen belegt und unter den ersten 19 Threads sind 8 Histologie-Threads, 8 Pflanzen-Threads und kein(!) Tümpler-Thema!
Hätte man mich vorher gefragt: Das hätte ich so nicht gedacht!
Und wenn man in Google "Nekrotisierde Faszitis" eingibt, landet man bereits recht früh nach so honorigen Quellen wie Wikipedia, diversen Ärzteblättern und Spiegel tatsächlich schon an 9. Stelle bei diesem Forumbeitrag!
Da sage mal einer, Histologie sei hier nicht adäquat gewürdigt und erfreue sich keines großen Interesses!

Herzliche Grüße
Peter

[42]

Sehr schöne Doku über die "fleischfressenden Bakterien" wie sie in der Boulevardpresse auch gerne genannt werden. Streptococcus pyogenes löst neben eitrigen Weichteilinfektionen wie hier klassischerweise eitrige Mandelentzündungen (Tonsillitis) aus. Ist er mit bestimmten Toxin-kodierenden Bakteriophagen (auf Bakterien spezialisierte Viren) infiziert führt dies zum bei Kindern beliebten Scharlach. Wichtige Komplikationen sind hierbei - durch Kreuzreaktion der gebildeten Antikörper mit körpereigenen Proteinen - das rheumatische Fieber mit Gelenkbeschwerden und Herzklappendestruktion (Merkspruch: "das rheumatische Fieber beißt das Herz und beleckt die Gelenke") und die Glomerulonephritis (Nierenkörperchenschädigung), weswegen in der Regel antibiotisch behandelt wird. Impfung gibt es leider (noch) keine. Das wäre dann mein Senf noch hierzu, ich hoffe ich langweile nicht damit.

[Ronald Schulte]

Ich gratuliere Florian und auch Holger seine Beitragen werden sehr oft 'angeklickt' sehe ich.
Das ist eigentlich auch gar nicht so besonders weil es die Histologie ist die unwahrscheinlich Interessant ist und bleibt.
Warum nicht viel mehr sich damit beschäftigen ist noch immer für mich ein komplettes Rätsel.
Bei uns in Holland kann ich es verstehen warum aber in Deutschland musste es doch viel mehr Anbeter geben.
Wegen die Technische aufwand, kosten, Schwierige Färbungen usw kann es ja nicht liegen.
Mit ein einfaches A&O 820 z.B. sind schon sehr gute Schnitte zu erzeugen. Bleibt natürlich wohl die fragen was Mann da am Mikroskop zu sehen bekommt.
Dafür gibt es aber reichlich Histo-bucher und auch eine frage im Forum kann nicht schaden.

Grüße Ronald 

[Dieter Stoffels]

Hallo Florian,

vielen Dank für Deinen ausführlichen, pathohistologischen Beitrag! Ich frage mich, wie kann es zur Ausprägung eines derart schweren Krankheitsbildes kommen. Handelt es sich hier um Verwahrlosung, einer Immunsupression  oder um einen multiresistenten Keim? Ansonsten bleibt eigentlich nur die Angst zum Arzt zu gehen; ein bitteres Ende!

Nochmals vielen Dank für Deinen Beitrag!


Dieter

[Florian Stellmacher]

Hallo Dieter,

es kommt - wie immer - darauf an: Nicht alle Streptokokken-Stämme können ein so gravierendes Krankheitsbild hervorrufen, und die Erkrankung fällt natürlich bei Patienten mit einem mehr oder weniger schweren Immundefizit dramatischer aus. Letztlich hängt vieles auch von der Eintrittspforte, die wir in diesem Falle nicht sicher bestimmen konnten, ab.

Ich freue mich selbst natürlich auch, dass dieser Beitrag auf so breites Interesse gestoßen ist.

Herzliche Grüße,
Florian